Parcours de soins du patient diabétique

Mieux vivre avec le diabète grâce à un accompagnement coordonné

Le diabète de type 2 est une maladie chronique fréquente qui nécessite un suivi régulier afin de prévenir les complications et préserver la qualité de vie. Sur le territoire de la CPTS Lacs et Montagnes du Sud-Isère, de nombreux professionnels de santé, acteurs du médico-social, associations et collectivités se mobilisent pour faciliter l'accès aux soins, à la prévention et à l'éducation en santé.

Notre parcours de soins a été conçu pour accompagner les habitants à chaque étape : du dépistage à la prise en charge, en passant par la prévention des complications et le soutien à l'autonomie du patient.

Pourquoi un parcours diabète sur notre territoire ?

Le diabète représente l'une des maladies chroniques les plus fréquentes sur notre territoire. Pourtant, plusieurs difficultés ont été identifiées :

• un accès parfois difficile aux spécialistes ;
• des contraintes de mobilité pour rejoindre les structures de soins de l'agglomération ;
• une méconnaissance des ressources existantes ;
• un besoin renforcé d'accompagnement en matière d'alimentation, d'activité physique et d'éducation thérapeutique.

Face à ces constats, les professionnels de santé du territoire ont élaboré un parcours coordonné visant à :

• favoriser le dépistage précoce ;
• améliorer l'accès aux soins ;
• renforcer l'éducation thérapeutique ;
• prévenir les complications du diabète ;
• soutenir les patients et leurs proches dans la gestion de la maladie.

À qui s'adresse ce parcours ?

Le parcours concerne :

• les personnes de plus de 18 ans présentant des facteurs de risque de diabète ;
• les personnes en situation de prédiabète ;
• les patients atteints de diabète de type 2 ;
• leurs proches et aidants.

Il ne concerne pas, à ce jour :

• le diabète de type 1 ;
• le diabète gestationnel ;
• les patients mineurs ;
• les patients insulinodépendants ;
• les situations de décompensation aiguë nécessitant une prise en charge hospitalière.

Prévenir et dépister

Le dépistage constitue la première étape du parcours.

Les professionnels de santé du territoire sensibilisent régulièrement la population aux facteurs de risque du diabète et à l'importance d'une bonne hygiène de vie :

• alimentation équilibrée ;
• activité physique régulière ;
• maintien d'un poids adapté ;
• réduction de la sédentarité.

Des actions de prévention et de dépistage sont organisées tout au long de l'année par la CPTS et ses partenaires.

Les personnes présentant des facteurs de risque peuvent également être orientées vers un questionnaire d'évaluation du risque (FINDRISK). Selon le résultat obtenu, un complément d'évaluation et un échange avec le médecin traitant peuvent être proposés.

Une prise en charge personnalisée et coordonnée

Le médecin traitant reste l'interlocuteur principal du patient. Il coordonne le suivi et mobilise, si nécessaire, les différents professionnels du territoire.

Selon les besoins de chacun, le patient peut être accompagné par :

• une infirmière ASALEE ;
• une diététicienne ;
• un pharmacien ;
• un pédicure-podologue ;
• un masseur-kinésithérapeute ;
• un enseignant en activité physique adaptée ;
• un psychologue ;
• un spécialiste (cardiologue, ophtalmologue, angiologue, diabétologue, endocrinologue, etc.).

Cette prise en charge pluriprofessionnelle permet d'agir sur l'ensemble des dimensions de la maladie : médicale, nutritionnelle, psychologique, sociale et éducative.

Devenir acteur de sa santé

L'éducation thérapeutique est un élément essentiel du parcours.

Elle permet de mieux comprendre la maladie, les traitements et les moyens d'agir au quotidien pour préserver sa santé.

Selon ses besoins, le patient peut bénéficier :

• d'un accompagnement par une infirmière ASALEE ;
• de programmes d'éducation thérapeutique du patient (ETP) ;
• d'ateliers autour de l'alimentation et de la nutrition ;
• d'actions favorisant l'activité physique adaptée ;
• de ressources numériques et documentaires.

L'objectif est d'aider chacun à acquérir les connaissances et les compétences nécessaires pour vivre avec son diabète de manière autonome.

Prévenir les complications

Un suivi régulier est indispensable pour limiter les complications du diabète.

Le parcours encourage notamment :

• un suivi médical régulier avec le médecin traitant ;
• des contrôles biologiques périodiques ;
• un suivi ophtalmologique ;
• un suivi cardiovasculaire ;
• une surveillance rénale ;
• un examen annuel des pieds ;
• un suivi bucco-dentaire ;
• la mise à jour des vaccinations recommandées.

Ces rendez-vous permettent de détecter précocement d'éventuelles complications et d'adapter la prise en charge.

Des ressources près de chez vous

Le territoire dispose de nombreuses ressources mobilisables :

Professionnels de santé

• médecins généralistes ;
• pharmaciens ;
• infirmiers libéraux ;
• infirmières ASALEE ;
• diététiciennes ;
• pédicures-podologues ;
• kinésithérapeutes ;
• psychologues ;
• spécialistes.

Éducation thérapeutique et accompagnement

• Proxydiab38 ;
• programmes d'éducation thérapeutique ;
• service SOFIA de l'Assurance Maladie ;
• accompagnement nutritionnel Nutri Déclic (MSA).

Activité physique et bien-être

• partenaires Sport-Santé ;
• Maisons Sport-Santé ;
• Prescri'Bouge ;
• ateliers et marches santé.

Soutien aux patients et aidants

• Association Française des Diabétiques (AFD38) ;
• Café des Aidants ;
• associations locales de lutte contre l'isolement.

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